ENFERMEDAD GINGIVAL Y PERIODONTAL!!*

ENFERMEDAD GINGIVAL Y PERIODONTAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

INTRODUCCION

La Odontopediatría involucra, como sabemos, todo tratamiento preventivo, interceptivo y/o correctivo en el paciente pediátrico del campo odontológico, en el cual la incidencia y manifestaciones clínicas de enfermedades gingivales y periodontales no pueden ser ajenas al odontopediatra, por ello el presente trabajo de investigación y revisión bibliográfica trata de actualizar y ofrecer los conocimientos ya propuestos por diferentes autores y plantear definiciones claras para un correcto diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno que impida que la enfermedad gingival y periodontal aparezca o evolucione en nuestro paciente niño o adolescente. Se describe a la enfermedad gingival producida por múltiples factores que propician la aparición y progresión de diferentes microorganismos periodonto patógenos, desde una gingivitis iniciada únicamente por placa hasta las más degenerativas como la periodontitis agresiva o enfermedades periodontales asociadas con pacientes sistémicos o adolescentes embarazadas, pues como sabemos estos microorganismos colonizan el medio oral del neonato a las horas de nacido, y todas ellas podrían condicionar estados patológicos muy molestos en nuestros pacientes, lo que propone mantener la triada madre-niño-profesional íntimamente relacionada en el control de estas enfermedades, avocados a la prevención y manteniendo de un medio bucal con cantidades mínimas de microorganismos y libres de patógenos con terapias basadas en lo propuesto por la periodoncia. Lo que supone un tratamiento interdisciplinario con el periodoncista e incluso con nutricionistas, endocrinólogos y especialistas de cada niño o adolescente, y para cada enfermedad. Por lo tanto la enfermedad gingival y periodontal sigue siendo una entidad patológica presente en el paciente niño y adolescente que merece toda nuestra atención.

1.       ENFERMEDAD GINGIVAL INDUCIDA ÚNICAMENTE POR PLACA

1.1.  Definición:

La Gingivitis es la enfermedad gingival más común en niños sobre todo a partir de los 5 años de edad hacia adelante, causada por una placa bacteriana organizada, proliferante y patogénica, en la que se observan cambios en el color, forma y textura1; inflamación gingival; sin pérdida detectable de hueso alveolar, ni de inserción de encía adherida2, caracterizada por ser una enfermedad iniciada por un proceso multifactorial donde se involucra la dieta, higiene oral, anatomía dental, materia alba, tiempo, etc.; pero sobretodo la presencia de la placa bacteriana.

La mucosa oral del neonato es estéril, pero las bacterias llegan a colonizar este ambiente en las siguientes 6 a 10 horas después del nacimiento, principalmente por una población de cocos gran (+), generalmente esto se da por una transmisión vertical madre-hijo. Esto se mantiene hasta la erupción de los primeros dientes deciduos, donde se observa la aparición de especies gram (-), resaltan sobre el acúmulo constante a través del tiempo de la placa supragingival que proporciona las condiciones óptimas para que se establezcan los microorganismos periodontopatógenos, cuya presencia es necesaria pero no suficiente para el desarrollo la enfermedad periodontal. Estos microorganismos están presentes en todos los individuos, donde se dan variaciones individuales del biofilm, la cantidad de placa formada y en su distribución en diferentes partes de la cavidad oral. En ocasiones no es visible, a

menos que esté pigmentada por soluciones reveladoras de placa.

Tanto en pacientes adultos como niños el principal factor causante de la gingivitis es la placa bacteriana, la acumulación de la materia alba sobre las superficies dentales así como una inadecuada higiene oral que favorecen su acumulación a través del tiempo4. Sin embargo, se sabe que en los niños la reacción gingival a la placa es menos intensa que en adultos, informan que la colonización de los periodonto patógenos puede suceder tempranamente y durante la niñez sin evidenciar clínicamente una enfermedad periodontal. Desde los 8 a 12 años, es el periodo en el cual la placa se forma con mayor rapidez, pero puede autolimitarse con el término de la erupción de los dientes permanentes y mejorar su eliminación con los hábitos adecuados de higiene oral y controles periódicos de placa

bacteriana.

Durante la dentición temporal se observa generalmente debido a la inflamación gingival eruptiva, el acumulo de la materia alba y la placa bacteriana que propician  una mayor inflamación del margen gingival que se extiende a veces hasta la encía insertada. Conforme avance este estado, la encía se enrojece más, llegando a sangrar durante el cepillado e incluso durante su exploración (sondaje).

El cambio de coloración gingival, que tiende a un rojo intenso, y la tumefacción son expresiones más comunes de gingivitis en niños que el sangrado o el aumento de la profundidad de bolsa. Esta enfermedad gingival es el resultado de la placa bacteriana localizada en la encía marginal6; donde no existe una flora bacteriana específica, sino que se da una diversidad de bacterias asociadas. pueden colonizar a una edad muy temprana, de manera que la presencia de la placa supragingival podría colaborar con el desarrollo de estos microorganismo de la placa subgingival predisponiendo a futuro el desarrollo de enfermedades periodontopatógenas de mayor impacto.

En el periodo comprendido entre los 5 a 10 años se le puede asociar a la erupción de las piezas dentales. La gingivitis asociada con la erupción dentaria es frecuente; pero, por sí sola la erupción dentaria no origina gingivitis. La inflamación se produce por la acumulación de la placa alrededor de los dientes en erupción, lo que favorece su acumulación también en los dientes vecinos, estos cambios inflamatorios aumenta el tamaño del margen gingival creando la apariencia de un  agrandamiento intenso4. Los dientes móviles que van a exfoliarse también ayudan a la acumulación de la placa. Otro factor a tomar en cuenta es la impactación de alimentos entre los dientes, incluso en aquellos que están exfoliados parcialmente, con márgenes erosionados, móviles y destruidos por la caries, los niños suelen masticar por un solo lado evitando los dientes cariados o con caries lo cual favorece también la acumulación de placa por el lado donde no mastican7. Esta enfermedad puede alcanzar su pico máximo en la pubertad, para volver a aumentar durante la adolescencia debido a cambios hormonales.

1.2. Tratamiento:

La gingivitis del niño no tiene el significado de la gingivitis del adulto, puede mejorase los signos clínicos con fisioterapias adecuadas, evaluaciones dietéticas con el objetivo de disminuir consumo de azucares extrínsecos, reducir el número de piezas cariosas con fluorizaciones periódicas y restauraciones adecuadas, adecuando el medio bucal para impedir la proliferación de los microorganismos. Por ello es preciso empezar una correcta educación de higiene oral desde pequeños y sobre todo a los padres para lograr la motivación y participación de ambos en el cuidado dental-oral para evitar que esta gingivitis inducida por placa bacteriana progrese a estadios más severos, en base a la enseñanza de una correcta técnica de cepillado, uso del hilo dental y de otros implementos, así como la mejora de la  dieta; con lo cual se podrá revertir la gingivitis9. Si a pesar de la buena higiene no se logra resolver la gingivitis, se debe considerar la presencia

1.2.1. Fase I: terapia inicial para controlar el factor placa bacteriana:

 Educación y motivación: se debe motivar a padres e hijos sobre la importancia de la salud oral y el mantenimiento de un medio bucal adecuado, evitando que el niño alcance un riesgo estomatológico alto. Educar sobre la dieta: disminuir el consumo de azucares extrínsecos.

 Fisioterapia: enseñar a padres e hijos sobre técnicas de cepillado adecuadas y el correcto uso del hilo dental.

Evaluación Clínica y Radiográfica: es necesario realizar un sondaje  periodontal en piezas donde tengamos dudas de la profundidad de la bolsa apoyados en un diagnostico radiográfico adecuado, para poder descartar algún caso extraño de  enfermedad periodontal como la Periodontitis Agresiva detallada en los siguientes capítulos.

IHO: controles periódicos de los niveles de placa con tendencia a la disminución

Raspado y alisado radicular: será necesaria en muy pocos casos, pero

si se realiza debe realizarse con el total cuidado y manejo de conducta de

nuestro paciente niño.

Control y eliminación de focos infecciosos locales: Adecuación del Medio bucal

• Extraer piezas dentarias con caries extensas

• Realizar tratamientos ortodónticos preventivos o interceptivos

• Ameloplastía de las fosas profundas y retentivas

• Eliminar la caries y Restaurar las piezas según riesgo estomatológico con materiales adecuados.

• Realizar terapias pulpares.

1.2.2. Fase III: Fase de mantenimiento periodontal. Es indispensable que una vez logrado el objetivo de haber reducido la  cantidad de placa esto se mantenga en el tiempo, reevaluando al paciente, controlando periódicamente los índices de higiene oral y uso frecuente del cepillado y el hilo dental, motivando al paciente con registros fotográficos antes y después del tratamiento del niño.

2.       GINGIVITIS ASOCIADA AL EMBARAZO ADOLESCENTE

2.1.  Definición

La gingivitis asociada al embarazo en adolescentes es una enfermedad bacteriana que se presenta como una respuesta inflamatoria pronunciada a nivel, producida localmente por la acumulación de placa y sistémicamente por la variación en los niveles hormonales propios del embarazo; generalmente ocurre a partir del tercer o cuarto mes.

2.2.  Epidemiología

Aparece durante el segundo mes alcanzando su punto máximo hacia el octavo mes, luego va disminuyendo hasta el momento del parto. Se observa que la zona más afectada es la zona anterior a nivel interproximal.

Respecto a la gingivitis durante el embarazo, la incidencia varía entre el 70% y 100%12. En un estudio realizado por la UNNE de Argentina, en pacientes adolescentes embarazadas, se evidenció en un primer control que el índice de Löe y Silness resulto mayor a 1 en el 100% de la población, es decir que el total de la población presento una leve inflamación en la encía, cambio de color y edema. El índice de O´Leary para el control de placa, en un primer momento mostró un promedio mayor al 20% en el total de la población, lo cual no es compatible con salud oral. Ambos valores disminuyeron luego de practicar una correcta técnica de cepillado. La inflamación gingival aumenta cuanto más joven son las pacientes debido a una doble presencia hormonal10, (pubertad y embarazo).

En el Perú, en un estudio realizado para determinar la severidad de inflamación gingival en mujeres embarazadas adolescentes (menores de 19 años) que asistían al Instituto Materno Perinatal (Maternidad de Lima) durante el año 2005, se obtuvo como resultados que la mayor severidad se encontró en pacientes adolescentes embarazadas (100 %) que las adultas (98.61 %), con diferencias significativas. La muestra estuvo formada por 120 mujeres embarazadas de las cuales 48 fueron adolescentes y 72 adultas que cumplían con los criterios de inclusión.

2.3.  Etiología

El principal factor para la aparición de gingivitis en el embarazo es la presencia de placa bacteriana, interviniendo otros factores como los cambios hormonales que ocurren en esta etapa, los cuales únicamente exacerban la respuesta gingival a los irritantes locales como la placa y el tártaro10. Estas descargas hormonales durante el embarazo producen diferentes cambios tanto en el tejido gingival como en la flora bacteriana oral. Las hormonas presentes en el embarazo son el estrógeno y la progesterona. Si bien es cierto la placa es la principal causa para la iniciación de la enfermedad periodontal, la susceptibilidad del huésped también es un factor relevante, ya que los periodontopatógenos por si solos no son suficientes para que se produzca la enfermedad. Son necesarios factores locales y sistémicos para que se presente la enfermedad, y esta condición sistémica puede repercutir en la prevalencia,

progresión y severidad de la misma.

Dentro de estos factores sistémicos, en el caso del embarazo, se manifiesta como

cambios hormonales. Existen otros factores que favorecen a la enfermedad como la mala higiene bucal, modificaciones en el pH salivar y disminución de las IgA.

2.4.  Características clínicas

En 1963, Löe y Silness, mencionan que los primeros síntomas aparecen en el segundo mes de embarazo, intensificando hasta el octavo mes, para luego desaparecer progresivamente con el parto14. Las características son similares a la gingivitis convencional, presencia de cálculo, un incremento en el volumen de la encía y agrandamiento a nivel papilar, el puntillado superficial se pierde debido al edema, aumenta el sangrado gingival, que en estados avanzados puede presentar dolor ligero, halitosis y sensación de boca sucia. Establece el diagnóstico de gingivitis, ya que detecta las alteraciones vasculares

de la inflamación. El surco gingival sano no sangra espontáneamente13. Se observa también encías enrojecidas, lisas, brillantes y hemorrágicas por el incremento vascular. En menor proporción, se presentan agrandamientos gingivales denominados granulomas, épulis o tumores del embarazo12.

Este granuloma gravídico, es una reacción inflamatoria proliferativa fibrovascular exagerada que se presenta generalmente en la encía. Se presenta como una masa localizada roja o roja-amoratada, nodular o ulcerada, sangrado fácil, y aparece frecuentemente en mujeres (0,5- 5%) alrededor del segundo trimestre de embarazo pudiendo alcanzar un tamaño que no supera los 2 cm. En su etiología se han implicado factores traumáticos, higiénicos y hormonales14. Generalmente es indolora conectada por una base sésil o pediculada desde el margen gingival o más comúnmente del espacio interproximal.

En la gingivitis no hay pérdida de inserción ni perdida ósea, pero si el cuadro no es controlado puede presentarse esto, produciéndose periodontitis. Esto es importante ya que depende del nivel de adherencia epitelial, de la inserción de fibras periodontales, el hacer una diferenciación entre gingivitis y periodontitis.

Todas estas manifestaciones son dadas por mecanismos de daño tisular, en el cual la destrucción puede ser directa, cuando las bacterias producen sustancias que alteran el periodonto; o indirecta cuando el huésped genera mecanismos de respuesta inflamatoria.

2.5.  Aspectos hormonales –bioquímicos

En el embarazo están presentes dos hormonas: la progesterona y el estrógeno, los cuales varían sus niveles de acuerdo a la etapa de embarazo. Así, a partir del 7° mes de embarazo la secreción de estrógenos asciende hasta 30 veces conforme llega el momento del parto, mientras que la progesterona se mantiene constante o incluso disminuye algo.

Esto se debe a que los estrógenos aumentan la contractibilidad uterina, es decir inducen el parto, por eso aumentan sus niveles hacia finales del embarazo, mientras que la progesterona reduce las contracciones, ayudando así a evitar la expulsión del óvulo implantado en los primeros meses de gestación. Estas hormonas influencian en los tejidos periodontales afectando la microflora periodontal, el sistema inmune local, la vascularidad gingival, y las células específicas del periodonto.

En estudios in vitro se reveló que la progesterona y el estradiol (un tipo de estrógeno) pueden sustituir a la vitamina K, la cual es esencial en el crecimiento de una bacteria denominada Prevotella intermedia, presente en este tipo de gingivitis.

La progesterona también tiene una estructura similar a la naftoquinona, otro nutriente esencial de la mencionada bacteria16. Al estar esta hormona tan relacionada con la proliferación de esta bacteria, se presenta una disminución en la enfermedad conforme termina el embarazo, ya que va disminuyendo la

concentración de esta hormona.  Estas hormonas también influyen en el sistema inmune ya que generan (principalmente la progesterona) una inmunosupresión en la madre, de esta manera se explica el hecho por el cual la madre no rechaza al feto. La progesterona estimula la producción de PgE2 (mediador de la inflamación), e incrementa la acumulación de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en el surco gingival, lo que genera una respuesta exagerada. Cuando la progesterona presenta niveles altos, altera el metabolismo de fibroblastos ya que disminuye los niveles del Inhibidor del Activador del Plasminógeno tipo 2 (PAI-2), un importante inhibidor de la proteólisis de los tejidos, lo que produce una mayor severidad inflamatoria.

Los estrógenos, en adición, reducen la inflamación mediada por células T, inhiben la quimiotaxis y estimulan la fagocitosis de PMN; y suprimen la producción de leucocitos. A nivel vascular, aumentan la permeabilidad de los capilares gingivales por lo cual se produce edema, exudado crevicular gingival, y tejidos gingivales hemorrágicos durante embarazo.

Por último también alteran los componentes celulares del periodonto. Inhiben la síntesis de colágeno por los fibroblastos, el cual es componente principal de la matriz gingival. Influyen de manera directa e indirecta en la proliferación celular, diferenciación y crecimiento de los tejidos, incluyendo queratinocitos. Los altosniveles de progesterona alteran la síntesis de glucosaminoglucanos, los cuales

también son parte de la matriz de tejido conectivo de la gingiva.

2.6. Aspectos histológicos

Entre las características histológicas se presenta una disminución de queratina, elongación de clavos epiteliales y proceso inflamatorio de la lámina propia. La progesterona produce mayor permeabilidad vascular, y los estrógenos producen desqueratinización epitelial y se reduce el número y grosor de fibras colágenas del tejido conjuntivo.

Si esta lesión continuara, se produciría un proceso inflamatorio crónico que llegue hasta el periodonto de inserción, y reemplazaría la médula por un exudado de leucocitos y fluido.  El infiltrado celular inflamatorio comprende principalmente linfocitos, macrófagos y neutrófilos y como existe un aumento en la infiltración celular, existe un cambio en la composición de los tejidos. Este infiltrado ocupa hasta un 5% del volumen del tejido conectivo.

2.7. Aspectos microbiológicos

Muchos estudios refieren a la bacteria Prevotella intermedia como el patógeno periodontal representante en la gingivitis de la mujer gestante. Otros estudios también señalan a la Porfhyromonas gingivalis como otra bacteria presente en esta etapa, pero en menor grado. Este incremento subgingival de la Prevotella intermedia, está relacionado al incremento en los niveles de las hormonas antes mencionadas, ya que actúan como factores de crecimiento al sustituir a la naftoquinona y la vitamina K,

nutrientes esenciales de dicha bacteria.

Al hacer estudios experimentales en mujeres gestantes y pos –parto expuestas a la misma cantidad de placa dental, se evidenció que las manifestaciones clínicas en el embarazo eran más intensas que en el post –parto y estas tenían relación con el incremento de P. intermedia. La P. intermedia es una bacteria anaerobia gramnegativa que se pueden ver como cocobacilos o bastones alargados. Esta bacteria tiene bastante relación en la patogénesis de enfermedades periodontales destructivas, colonizando el sulcus

gingival. Esta bacteria requiere de vitamina K y hemina para desarrollarse y proliferar. Pertenece al grupo de Prevotella pigmentada, resistente a la vancomicina y la kanamicina, y susceptible a la colicistina; sus colonias son típicamente secas y negras. Este tipo de bacterias anaerobias endógenas son oportunistas causando enfermedad cuando se combinan los factores que promueven su crecimiento

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2.8. Pronóstico

El pronóstico a largo plazo dependerá del control de los factores locales que predisponen la inflamación como es la acumulación de placa, porque los cambios hormonales durante el embarazo no se pueden evitar.

2.9. Plan de tratamiento

Toda atención odontológica en pacientes gestantes debe ser tan segura para el feto como para la madre, es por eso que son limitados determinados tratamientos. Si bien es cierto el segundo trimestre es el más propicio para realizar tratamientos dentales, estos están limitados al mínimo, como operatoria simple, tratando la enfermedad activa y los factores que la potencializan. Se evita la cirugía oral y periodontal  mayor, las cuales deben posponerse para después del parto.

El objetivo de la terapia periodontal en el embarazo es disminuir la potencial respuesta inflamatoria exagerada a la placa bacteriana, aumentada por las hormonas17. Esto se puede lograr con métodos preventivos para el control de placa.